La rétine est un tissu neurosensoriel composé de cellules visuelles. La macula est au centre de la rétine et est responsable de la vision fine (acuité visuelle, couleurs, contrastes). La rétine située autour de la macula correspond à la perception du champ visuel.


 

Introduction

Trou_maculaireLe trou maculaire (TM) (photo à gauche) est une déhiscence rétinienne ronde de pleine épaisseur de la fovéa responsable d’une baisse d’acuité visuelle. Dans la majorité des cas le trou maculaire est idiopathique mais peux survenir aussi après un traumatisme ou dans la myopie forte. Cette affection atteint principalement les patients de plus de 60 ans et le plus souvent les femmes.

 

 

 

 

 

 

 

Physiopatologie

Une adhérence excessive de la hyaloïde postérieure sur la fovéa serait responsable de la formation du trou maculaire

Plusieurs stades d’évolution du trou maculaire ont été définis :

– stade 1A et 1B qui correspondent au début de formation du trou maculaire (menace de TM)

– stade 2-3 et 4 correspondent à un trou maculaire de pleine épaisseur constitué.

Signes fonctionnels

La baisse d’acuité visuelle occasionnée par le TM est variable et peut dans certains cas passer inaperçue. Elle peut être associée à l’apparition d’une vision ondulée (métamorphopsies) et d’une micropsie (les objets sont perçus plus petits qu’ils ne le sont en réalité) et d’une tâche central (scotome central) gênant la lecture. 

Evolution spontanée

La fermeture spontanée d’une menace de TM peut survenir lors de la séparation de la traction vitréo-fovéolaire. Cette évolution favorable en quelques semaines ou mois a été évaluée entre 32% et 60% des cas. La fermeture desTM de pleine épaisseur est plus rare (5 à 10%) et concerne surtout les TM de petite taille (<250μm).

L’acuité visuelle décroît progressivement lors de la constitution du TM et se stabilise après quelques mois et la lecture devient pratiquement impossible. 

La bilatéralisation du TM survient dans 10% des cas.

Examens complémentaires

Le diagnostic est le plus souvent réalisé lors de la consultation à l’examen du fond d’œil. Une imagerie de la rétine par Tomographie par cohérence optique (OCT) permet de confirmer le diagnostic, de préciser le stade, la taille du trou maculaire et de guider l’indication chirurgicale.

Le  Traitement

En ce qui concerne les TM de pleine épaisseur (> 250 μm), dans la plupart des cas, la chirurgie reste ce jour le seul traitement efficace pour fermer ce TM.

Cette intervention n’est pas urgente. Elle est souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale.

La chirurgie consiste à réaliser une vitrectomie complète (ablation du corps vitré) avec libération de la traction maculaire exercée par la hyaloïde postérieure. Le pelage de la limitante interne autour du trou est couramment effectué pour augmenter le taux de succès et diminuer le risque de réouverture du trou. En fin d’intervention, l’œil est rempli d’un gaz non expansif (SF6 ou C2F6) qui permettra un tamponnement du trou maculaire nécessaire à sa fermeture. En post opératoire, le patient devra réaliser une position bulle (face vers le sol) au moins six heures /J pendant un minimum de sept jours.

La présence de gaz intra-oculaire contre indique tout voyage en altitude, le transport aérien et l’utilisation de protoxyde d’azote lors d’une anesthésie générale. L’utilisation de l’huile de silicone dans le traitement des TM reste exceptionnelle 

Le décollement de rétine post opératoire est la complication la plus redoutée. L’apparition d’une cataracte secondaire après une vitréctomie est habituelle dans les mois ou années qui suivent la chirurgie.

Actuellement, un traitement un traitement par injection intravitréenne d’ocriplasmine (protease …) est en cours d’évaluation dans certains stades débutants.


Evolution post opératoire

Le lendemain de l’intervention, l’œil peut être relativement rouge et sensible mais non douloureux. La vision est très limitée en raison de la présence intra-oculaire du gaz. La vision reviendra progressivement au fur et à mesure que le gaz se dissipera (15 jours à un mois selon le type de gaz). Le patient pourra observer quelques jours après l’opération un niveau mobile correspondant à la bulle de gaz. Ensuite cette bulle qui peut se fragmenter en plusieurs sera visible dans le champ visuel inférieur. Une consultation à 7 jours et 1 mois après la chirurgie sont nécessaire pour éliminer des complications post-opératoires (hypertonie oculaire et décollement de rétine) et vérifier la fermeture ou non du TM. En cas de douleur oculaire importante associée ou non à des céphalées, nausées, vomissements ou de baisse d’acuité visuelle majeure le patient devra consulter en urgence.

Résultats anatomiques et fonctionnels

Le succès anatomique de la chirurgie est défini par la fermeture du TM. Le taux de guérison dépasse couramment les 90% tous stades confondus. Les résultats semblent meilleurs dans les TM récents et de petite taille (<400 μm).

L’acuité visuelle post opératoire est dans la majorité des cas améliorée si le TM est fermé. L’acuité visuelle augmente progressivement sur plusieurs mois puis baisse à nouveau en raison de l’apparition d’une cataracte. L’acuité visuelle sera optimale après la chirurgie de celle-ci.

Le succès fonctionnel des TM anciens (> 1 an) et des larges TM semble plus limité.