Trou maculaire à Lyon : symptômes, diagnostic et solutions adaptées

Le trou maculaire (TM) est une déhiscence rétinienne ronde de pleine épaisseur de la fovéa responsable d’une baisse d’acuité visuelle. Dans la majorité des cas, le trou maculaire est idiopathique mais peut survenir aussi après un traumatisme ou dans la myopie forte. Cette affection atteint principalement les patients de plus de 60 ans et le plus souvent les femmes.

A/ Physiopatologie

Une adhérence excessive de la hyaloïde postérieure sur la fovéa est responsable de la formation du trou maculaire

Plusieurs stades d’évolution du trou maculaire ont été définis :

– stade 1A et 1B qui correspondent au début de formation du trou maculaire (menace de TM)

– stade 2-3 et 4 correspondent à un trou maculaire de pleine épaisseur constitué.

B/ Signes fonctionnels

La baisse d’acuité visuelle occasionnée par le TM est variable et peut dans certains cas passer inaperçue. Elle peut être associée à l’apparition d’une vision ondulée (métamorphopsies) et d’une micropsie (les objets sont perçus plus petits qu’ils ne le sont en réalité) et d’une tâche centrale (scotome central) gênant la lecture.

C/ Evolution spontanée

La fermeture spontanée d’une menace de TM peut survenir lors de la séparation de la traction vitréo-fovéolaire. Cette évolution favorable en quelques semaines ou mois a été évaluée autour de 50% des cas. La fermeture des TM de pleine épaisseur est plus rare (5 à 10%) et concerne surtout les TM de petite taille (<250 microns). L’acuité visuelle décroît progressivement lors de la constitution du TM et se stabilise après quelques mois et la lecture devient pratiquement impossible. La bilatéralisation du TM survient dans 10% des cas.

D/ Examens complémentaires

Le diagnostic est le plus souvent réalisé lors de la consultation à l’examen du fond d’œil. Une imagerie de la rétine par Tomographie par cohérence optique (OCT) permet de confirmer le diagnostic, de préciser le stade, la taille du trou maculaire et de guider l’indication chirurgicale.

OCT œil droit
La macula, zone localisée au centre de la rétine, apparaît ici amincie, la surface est un peu creusée. Cet aspect est parfaitement normal. La vision est de 10/10

OCT œil gauche
La rétine apparaît ici interrompue par le trou dans la macula. Les bords du trou maculaire sont soulevés et épaissis par un œdème.
La rétine maculaire ne fonctionne plus et la vision est de 1/10.
Au dessus de la rétine, on note que le vitré est décollé et qu’il a emporté un fragment de la rétine superficielle.

E/ Le traitement

En ce qui concerne les TM de pleine épaisseur (> 250 microns), dans la plupart des cas, la chirurgie reste ce jour le seul traitement efficace pour fermer ce TM.

Cette intervention n’est pas urgente mais reste à faire sous quelques semaines. Elle est réalisée sous anesthésie loco-régionale et en ambulatoire.

La chirurgie consiste à réaliser une vitrectomie complète (ablation du corps vitré) avec libération de la traction maculaire exercée par la hyaloïde postérieure.

Le pelage de la limitante interne autour du trou est couramment effectué pour augmenter le taux de succès et diminuer le risque de réouverture du trou. En fin d’intervention, l’œil est rempli d’un gaz (SF6 ou C2F6) qui permettra un tamponnement du trou maculaire nécessaire à sa fermeture. En post opératoire, le patient devra réaliser une position bulle (face vers le sol) 10 / jour pendant un minimum de 7 jours.

La présence de gaz intra-oculaire contre-indique tout voyage en altitude, le transport aérien et l’utilisation de protoxyde d’azote lors d’une anesthésie générale. L’utilisation de l’huile de silicone à la place du gaz dans le traitement des TM reste exceptionnelle.

Le décollement de rétine post-opératoire est la complication la plus redoutée. L’apparition d’une cataracte secondaire après une vitrectomie est habituelle dans les mois ou années qui suivent la chirurgie.

Le traitement par injection intra-vitréenne d'ocriplasmine (Jetrea®), vitréolyse enzymatique développé en 2014, n’a pas donné de résultats suffisamment importants pour que le produit soit remboursé par la Sécurité Sociale. Il n’est donc plus proposé comme choix thérapeutique.

F/ Evolution post opératoire

Le lendemain de l’intervention, l’œil peut être relativement rouge et sensible mais non douloureux. La vision est très limitée en raison de la présence intra-oculaire du gaz. La vision reviendra progressivement au fur et à mesure que le gaz se dissipera (15 jours à un mois selon le type de gaz).

Le patient pourra observer quelques jours après l’opération un niveau mobile correspondant à la bulle de gaz. Ensuite, cette bulle (qui peut se fragmenter en plusieurs) sera visible dans le champ visuel inférieur. Une consultation à 2 à 3 semaines environ après la chirurgie est nécessaire pour éliminer des complications post-opératoires (hypertonie oculaire et décollement de rétine) et vérifier la fermeture ou non du TM.

En cas de douleur oculaire importante associée ou non à des céphalées, nausées, vomissements ou de baisse d’acuité visuelle majeure, le patient devra consulter en urgence.

G/ Résultats anatomiques et fonctionnels

Le succès anatomique de la chirurgie est défini par la fermeture du TM. Le taux de guérison dépasse couramment les 90% tous stades confondus.

OCT œil gauche après la chirurgie
Le trou maculaire est bouché, la continuité de la rétine est rétablie. L’acuité visuelle est de 6/10.

Les résultats semblent meilleurs dans les TM récents et de petite taille (<400 microns). L’acuité visuelle post opératoire est dans la majorité des cas améliorée si le TM est fermé. L’acuité visuelle augmente progressivement sur plusieurs mois puis baisse à nouveau en raison de l’apparition d’une cataracte.

L’acuité visuelle sera optimale après la chirurgie de celle-ci. Le succès fonctionnel des TM anciens (> 1 an) et des larges TM semble plus limité.